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台灣的健保制度包山包海，無效醫療對家庭和國家財政來說，都是非常不利的。從制度面有效遏止無效醫療乃當務之急。眼看老人列車疾駛而來，車上乘客愈來愈擁擠，如果還是這麼多無效醫療製造更多的插管臥床病人，醫療量能負荷不了，長照服務系統超載，健保可能破產，許多家庭也要被壓垮。（本文節錄自《有一種愛是放手》一書，作者：畢柳鶯，以下為摘文。）
經濟學人「死亡品質」評比的5大指標包括：1. 安寧療護與醫療環境；2. 安寧療護人力資源；3. 照護的可負擔程度；4. 照護品質；5. 公眾參與。
我認為這只反映了某些安寧緩和單位的照護品質不錯，完全無法反映整體國人的死亡品質。
台灣一年的死亡人口約19萬，多年來安寧住院死亡的人口約1萬5千人，居家安寧死亡人口逐年增加至約5萬人（2021年，其中有許多人是彌留才送回家）。從人數看是在改善中。但是善終人口比例並不高。
我所想像的死亡品質指標應該包含：1. 全國在家自然死亡人口比例；2. 全國插管臥床人口比例；3. 國人不健康餘命多少年；4. 國人死亡前平均臥床期間；5. 每年接受無效醫療的人口、期間或花費等；6. 安樂死是否合法。
若是以上述指標來看，台灣在家自然死人口比例可能小於20%，插管臥床數10萬人以上，平均臥床10年（養護機構臥床者），不健康餘命8年多（全體國人），無效醫療費用佔健保4分之1，安樂死不合法，總結6項都不及格。
看來台灣要真的成為「好死之國」實在還有很大的努力空間。
雖然教育民眾提高「死亡識能」（death literacy），平常多談論死亡議題，溝通死亡觀，為善終作準備很重要。
然而數十萬人插管臥床是無效醫療所造成，若是能夠從制度面有效管控無效醫療，無復原可能的插管病人能夠快速撤管，才是影響力更大的關鍵因素。
這不但攸關民眾的善終權利，其實也攸關國家的財政負擔和競爭力。
2022年八月英國有一個12歲的小男孩（Archie Battersbee）因為玩網路窒息遊戲造成腦部永久性傷害，陷入昏迷。
靠著維生系統臥床6週後，醫師判定男童已經腦死，完全沒有復原可能，維生治療只是延遲死亡，因此做出應撤除維生系統的醫療處置。
但是男童父母希望能給予更長的觀察時間，盼望有一線生機，因此向最高法院上訴。法院依據「怎麼做對孩子最好」（符合其最大利益）的原則來判決，駁回家長的上訴。
男童在撤除維生系統後2個小時死亡（此時已經昏迷3個半月），家屬的無法放手是一時的情感勝過了理智。
圖／台灣要真的成為「好死之國」還有很大的努力空間。（僅為情境圖，取自unsplash）
在台灣，腦死的案例也可以撤除維生系統，但沒有到強制施行的地步。然而不只腦死者生命無品質，數十萬無意識、無法言語、無法進食、無法動彈者，是否也應該考慮強制撤除維生系統？
「維生系統」本是為了救命，但當它變成「延遲死亡」的工具時，就應該強制撤除，這符合病人的最大利益，也符合家屬和國家的最大利益。
英國和加拿大的醫療都是公醫制度，所有國民的醫療從出生到死亡完全免費。所以遇到無效醫療的情況，國家保險是不會給付的。
以常識推測除了不符合病人的最大利益以外，至少還有3個理由：
1. 管控醫療費用的支出，否則無效醫療是一個無底洞，會拖垮國家財政。
2. 避免佔用醫療資源，剝奪其他病人的就醫機會。
3. 長期照護這樣生活品質低落的病人，對醫護人員（或家屬）的士氣有害。
這樣的政策完全符合人道精神。
台灣的健保制度包山包海，和公醫制度所差無幾，無效醫療對家庭和國家財政來說，都是非常不利的。從制度面有效遏止無效醫療乃當務之急。
眼看老人列車疾駛而來，車上乘客越來越擁擠，如果還是這麼多無效醫療製造更多的插管臥床病人，醫療量能負荷不了，長照服務系統超載，健保可能破產，許多家庭也要被壓垮。
若不改革，不久的將來，將成為國安問題。真是讓人憂心重重。
評估死亡品質最重要的指標是「在家自然死」人口的比例，因此追求「在宅善終」成為未來的趨勢，提升群體的「死亡識能」是達成此目標的核心。
「死亡識能」代表獲取、理解及使用末期照護相關資訊時的知識和能力；也可視為陪伴及照顧瀕死者、學習生死議題的人生智慧。
透過居家照護的社區參與及在宅善終的個案累積，整體社區一同培養死亡識能，才能重新訓練民眾在家照顧臨終親人的能力，進而恢復國人在家自然死的傳統。
死亡是一個心靈淬鍊的過程，對亡者而言如此，對生者也是。「在宅善終」不但是亡者的福氣，也是讓生者成長的一個契機。
當一個國家有愈來愈多的人在宅善終，可以提升整體國人臨終照顧的能力，進而提升全體國人的「死亡品質」。
圖／《有一種愛是放手——《斷食善終》2，從第一手個案經驗、觀念迷思到法規醫療協同，拿回生命自主權，有尊嚴、無懼無憾的安詳離世》，作者：畢柳鶯，麥田出版
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